【PSM.變更管理】Equilon Enterprise公司延遲焦化裝置火災(zāi)事故帶給我們哪些啟示
工藝裝置發(fā)生故障后，相關(guān)人員通常會依據(jù)相應(yīng)規(guī)程來進(jìn)行操作處理，但是任何操作都有可能遇到規(guī)程之外的情況，這時就需要借助工藝安全管理（PSM）中的變更管理來確保故障整治操作的正常進(jìn)行。比如：1998年11月25日，美國Equilon Enterprise公司發(fā)生的延遲焦化裝置火災(zāi)事故。
一、事故經(jīng)過
1998年11月24日，一場暴風(fēng)雪導(dǎo)致煉油廠發(fā)生停電，不僅生產(chǎn)被中斷，蒸汽也被停止。盡管供電在2小時后就得到恢復(fù)，但蒸汽卻是在10個小時后才恢復(fù)了生產(chǎn)。這期間，在加熱爐和有部分進(jìn)料的焦炭塔之間的管線中充滿的焦?fàn)钤吐兝洳㈤_始凝固。由于管線堵塞，操作人員無法通過正常的線路把蒸汽注入到焦炭塔中。
1996年，該煉油廠曾發(fā)生過一起部分進(jìn)料的焦炭塔生產(chǎn)被中斷的情況。當(dāng)時，大量由水、重油和焦炭組成的混合物立即從塔中噴射出來，造成了很大的危險，事后的清塔作業(yè)也非常麻煩。事發(fā)后，該煉油廠的內(nèi)部調(diào)查組建議對部分進(jìn)料的焦炭塔的冷卻和清空作業(yè)制定一套書面程序，但該建議一直未得到采納和實(shí)施。
發(fā)生火災(zāi)當(dāng)天，工藝主管和操作人員都沒有正式清塔程序。由于工藝主管非常清楚以前發(fā)生事故的嚴(yán)重性，因此他命令夜班人員不要向塔內(nèi)加水，讓焦炭塔在夜間自然冷卻。第二天早晨，工藝主管與操作人員開會決定如何清塔，當(dāng)時沒有任何可以提供技術(shù)支持的工程師在場。
現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)焦炭塔底法蘭的突出部分摸起來很涼，他們認(rèn)為，由于部分塔壁摸起來很涼，并且測溫儀的指示溫度僅為230華氏度，塔內(nèi)肯定不會太熱，只要先向塔內(nèi)注入一些蒸汽，打開焦炭塔肯定不會出現(xiàn)任何問題。
塔頂封頭上的螺絲卸掉后，封頭被拆下來。塔底封頭上的螺栓卸掉，整個封頭用液壓升降平臺頂住，之后，操作人員將液壓平臺降下。此時，目擊者稱聽到刺耳的嘶嘶聲，并看到一股白色的蒸汽云從塔底噴出，噴出的熱原油蒸汽立刻著火。工藝主管、工藝員及輔助作業(yè)的4名承包商人員葬身火海，無一生還。
事故發(fā)生后，Equilon公司對液壓升降平臺的控制位置重新進(jìn)行了部署，允許員工在打開焦炭塔時，在距塔較遠(yuǎn)的位置進(jìn)行操作。
二、汲取的教訓(xùn)
化工企業(yè)應(yīng)該建立生產(chǎn)偏差管理制度。有的公司在硬件發(fā)生變化時會采用系統(tǒng)的變更的管理辦法。Equilon公司的事故給我們的啟示是，變更的管理制度必須將異常情況、程序變更及標(biāo)準(zhǔn)操作條件偏離的內(nèi)容包括在內(nèi)。
為了使變更的管理系統(tǒng)能夠有效運(yùn)行，現(xiàn)場人員必須要知道如何確定哪種操作偏離情況需要進(jìn)行進(jìn)一步研究、檢查。操作程序中必須明確地說明各種工藝變量的限制條件。經(jīng)過相關(guān)變更的管理制度培訓(xùn)的現(xiàn)場人員只有了解有關(guān)的工藝變量限制條件后，才會清楚何時采用變更的管理系統(tǒng)。
當(dāng)確定某一偏離條件需要采用變更的管理程序后，管理層就應(yīng)該召集適當(dāng)?shù)娜藛T并集中相關(guān)的資源對具體情況進(jìn)行分析研究。為了能夠全面地識別出潛在的風(fēng)險、制定出防護(hù)措施并提出切實(shí)可行的行動方案，參與的人員應(yīng)盡可能地涵蓋各個專業(yè)及各種技能。
對于Equilon公司來說，如果“變更”的情況是由既精通操作，又熟悉安全程序及工程計算的團(tuán)隊(duì)來管理，則該事故完全可以避免。該公司的一個調(diào)查組在1996年曾建議制定一套關(guān)于部分充裝的焦炭塔的冷卻和清空書面程序，如果該程序已經(jīng)制定并執(zhí)行，也可能會避免事故的發(fā)生。
針對變更的復(fù)雜程度及變化范圍，應(yīng)該進(jìn)行正規(guī)的風(fēng)險分析。對于Equilon公司這起事故，如果事先進(jìn)行了風(fēng)險分析，就很可能會發(fā)現(xiàn)溫度讀數(shù)的局限性及在當(dāng)時的情況下打開焦炭塔是極不安全的操作。此外，還會識別出可能會有大量高溫液體泄漏的巨大風(fēng)險。
面對異常工藝條件下的裝置故障，操作人員首先需要評判操作規(guī)程的可行性，如果規(guī)程不符合當(dāng)前實(shí)際，則需要運(yùn)用工藝安全管理（PSM）思維，從變更管理的角度來進(jìn)行裝置的檢修與維護(hù)。
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